• Contatti
  • Cerca
  • Cerca
  • Contatti
Cerca
FAQ

Riabilitazione fonatoria con PTE

 

Cos’è una protesi fonatoria?

La protesi fonatoria tracheo-esofagea è un dispositivo medicale che viene inserito dallo specialista otorinolaringoiatra nella fistola tracheo-esofagea (foro chirurgico che rimette in collegamento di nuovo trachea ed esofago tra loro) o al momento della laringectomia totale (posizionamento primario), oppure in un secondo momento, a intervento chirurgico consolidato (posizionamento secondario).

Strutturalmente, la protesi si presenta come un cilindro cavo con due flange poste alle estremità e con uno sportellino interno unidirezionale che si apre solo durante la fonazione quando l’aria passa dalla trachea all’esofago, mentre resta chiuso durante la deglutizione, impedendo il passaggio di qualsiasi altra sostanza dall’esofago alla trachea.

Il corpo della protesi (che ha al suo interno un anello rigido in materiale fluoroplastico, di colore blu), le flange e lo sportellino interno sono tutti in materiale siliconico.

Le flangia esofagea e la flangia tracheale, poste alle estremità, servono a mantenere in sede la protesi

 

Come funziona una protesi tracheo-esofagea?

Per poter parlare il paziente deve occludere il tracheostoma, in modo da convogliare, grazie alla protesi, l’aria espirata dalla trachea all’esofago.

Il flusso aereo espiratorio permette la vibrazione della mucosa del segmento faringeo-esofageo, determinando la produzione di un suono che sarà successivamente modulato e articolato grazie all’intervento delle strutture sovra laringee del vocal tract.

 

Per inserire la protesi fonatoria, è necessario un intervento chirurgico?

Si, per inserire la protesi fonatoria è necessario un intervento chirurgico.

Una protesi tracheo-esofagea può essere posizionata con tecnica primaria, ovvero durante l’intervento di Laringectomia Totale (in tal caso la creazione della fistola tracheoesofagea viene eseguita prima della chiusura del faringostoma, con inserimento contestuale della protesi) oppure con tecnica secondaria e quindi a distanza anche di anni dall’intervento di Laringectomia Totale attraverso tecnica endoscopica.

Sia in tecnica primaria che secondaria, per creare la fistola e inserirvi la protesi verrà utilizzato il Provox Vega Puncture Set, kit sterile, monouso e atraumatico composto da: mini-trocar canulato monouso, filo guida, protettore faringeo (nel caso della primaria, nella secondaria al suo posto si userà un esofagoscopio) e dilatatore al quale è precaricata la protesi della misura e diametro richiesti.

 

Cos’è il Provox Vega Puncture Set?

Il Provox Vega Puncture Set è il primo sistema integrato monouso e sterile per il posizionamento chirurgico primario e secondario di una protesi fonatoria presente sul mercato mondiale.

Tale kit permette la creazione di una fistola tracheo-esofagea in maniera mininvasiva, la dilatazione della stessa ed il posizionamento della protesi fonatoria Provox Vega in un unico intervento.

Provox Vega Puncture Set è costituito da un TROCAR in acciaio chirurgico inossidabile, da un FILO GIUDA in fluoro plastica precolorata, da un PROTETTORE FARINGEO in termoplastica trasparente previsto solo per la fistola primaria, da una PROTESI FONATORIA ANCORATA SU DILATATORE DI FISTOLA e da un PROVOX BRUSH.

Il Provox Vega Puncture Set consente l’inserimento della protesi fonatoria subito dopo la creazione della fistola tracheoesofagea (TE) in tre fasi:

  • Protezione: il protettore faringeo trasparente, previsto solo per la fistola primaria, protegge le pareti faringee durante la creazione di una fistola TE. Per eseguire una corretta protezione durante la creazione di una fistola secondaria è bene utilizzare, al posto del protettore del faringe, un esofagoscopio rigido, a becco di flauto, lungo circa 30 cm, dotato di impugnatura prossimale e di fibra ottica endoluminare per illuminazione transmucosa.
  • Creazione della fistola: il trocar o ago cannula è sottile, cavo e curvo per consentire di eseguire la puntura in maniera semplice, veloce e con forza ridotta da parte dell’operatore. Tale dispositivo crea la fistola e viene usato per introdurre il filo guida attraverso la fistola.
  • Posizionamento: la fistola TE si dilata gradualmente quando il dilatatore collegato al filo guida viene tirato attraverso la fistola consentendo alla protesi fonatoria Provox Vega di scivolare delicatamente in posizione. L’anello che circonda la protesi fonatoria svolge la flangia tracheale riducendo la necessità di usare pinze di vario genere per tirare la protesi fonatoria in posizione

 

La protesi fonatoria va sostituita? Come?

Si, la protesi fonatoria va sostituita periodicamente (in media ogni 4/6 mesi).

Per una protesi tracheo-esofagea esistono due diverse possibilità di sostituzione:

  • Sostituzione RETROGRADA con filo guida;
  • Sostituzione ANTEROGRADA con apposito inseritore.

A prescindere dalla metodica utilizzata, ogni sostituzione verrà eseguita in ambulatorio da un medico Otorinolaringoiatra, senza bisogno di anestesia. Qualora il paziente presentasse riflessi particolari durante le manovre di sostituzione, è comunque consigliato l’utilizzo di un anestetico locale (ad es. Lidocaina spray).

  1. Perché la protesi fonatoria va sostituita?

La principale causa di sostituzione protesica è la rottura dello sportellino valvolare interno alla protesi stessa causata da colonizzazione micotica. Una volta rotto lo sportellino, la protesi diventa incontinente ed ogni volta che il paziente beve, il liquido passa attraverso la protesi arrivando dall’esofago alla trachea (e quindi ai polmoni!). Tali perdite comportano tosse durante o dopo aver mangiato o bevuto, le secrezioni potrebbero riempirsi di alimenti ingeriti (liquidi/solidi), potrebbe verificarsi un aumento delle secrezioni e, raramente, delle infezioni polmonari ricorrenti.

 

Come si pulisce la protesi?

Per un buon funzionamento di una protesi è indispensabile la pulizia della stessa che va eseguita con un apposito spazzolino.

Lo spazzolino va utilizzato tutti i giorni, almeno tre volte al giorno, possibilmente dopo i pasti.

Dopo averlo bagnato sotto acqua corrente, bisogna inserirlo all’interno della protesi (l’anello blu fa da fermo per non andare a toccare la parete posteriore dell’esofago) e ruotarlo in senso orario e antiorario andando avanti e indietro. Una volta rimosso dal lume protesico, lo spazzolino va sciacquato nuovamente sotto acqua corrente, pulito e asciugato con una garza e riposto in un luogo asciutto.

Come è uso comune risciacquare i denti dopo averli spazzolati, così la protesi, dopo la pulizia meccanica con lo spazzolino, deve essere risciacquata con l’irrigatore.

L’irrigatore Provox Flush consente di risciacquare con acqua o con aria a bassa pressione l’interno della protesi vocale.

Una volta riempita la pipetta dell’irrigatore con acqua o con aria (si inizia sempre con aria), bisogna inserire l’irrigatore all’interno del lume della protesi (l’anello blu fa da fermo, deve aderire totalmente alla flangia tracheale della protesi ed evita fuoriuscite di liquido in trachea) e stringere la pipetta; per la pressione, acqua o aria escono dai 4 forellini terminali del dispositivo creando un vortice all’interno della protesi e facendo cadere in esofago tutti i detriti che non erano stati rimossi dallo spazzolino, come se si mandasse giù un sorso d’acqua.

 

Cosa fare in caso di perdita attraverso la protesi?

Qualora si sospettasse una perdita attraverso il lume centrale della protesi fonatoria, la prima cosa da fare è il test della deglutizione.

Il test della deglutizione prevede l’esecuzione della pulizia protesica Provox utilizzando il Provox Brush e il Provox Flush di fronte ad uno specchio e con lo stoma correttamente illuminato. In seguito alla pulizia, bisogna far bere al paziente un liquido contenente blu di metilene o latte o caffè in modo da avere la conferma visiva di un’eventuale perdita valvolare.

Se la perdita non dovesse ripetersi, significa semplicemente che alcuni detriti di cibo o muco si erano posizionati sul flap valvolare impedendone la chiusura completa. Al fine di evitare altri inconvenienti del genere, il paziente va istruito a pulire la protesi 3 volte al giorno (dopo i pasti) e va consigliato l’utilizzo del Provox Flush qualora il paziente non lo stesse ancora utilizzando.

Se la perdita dal centro, invece, dovesse persistere va consigliato l’utilizzo di Provox Plug tutte le volte che il paziente ha bisogno di bere e/o mangiare e procedere quanto prima alla sostituzione protesica.

Si consiglia l’utilizzo di una protesi Provox ActiValve se la protesi utilizzata ha generalmente breve durata (meno di 4-8 settimane per almeno 5 volte consecutive).

 

Cosa fare in caso di perdita attorno alla protesi?

Qualora si sospettasse una perdita attorno alla protesi fonatoria, la prima cosa da fare è il test della deglutizione.

Il test della deglutizione prevede l’esecuzione della pulizia protesica Provox utilizzando il Provox Brush e il Provox Flush di fronte ad uno specchio e con lo stoma correttamente illuminato. In seguito alla pulizia, bisogna far bere al paziente un liquido contenente blu di metilene o latte o caffè in modo da avere la conferma visiva di un’eventuale perdita peri valvolare.

A questo punto, evidenziata la perdita attorno alla protesi, la prima cosa da fare è controllare la lunghezza della protesi stessa. Qualora la protesi risultasse troppo lunga, bisognerà sostituirla con una più corta e ripetere il test.

Se la perdita non dovesse ripetersi, significa semplicemente che la lunghezza eccessiva della protesi, durante la peristalsi, portava la stessa a oscillare continuamente in avanti e all’indietro trasportando liquidi dall’esofago alla trachea senza presenza di particolari sfiancamenti fistolari.

Se la perdita, invece, dovesse persistere va consigliato l’utilizzo della Provox XtraFlange e/o della protesi fonatoria Provox Vega XtraSeal fino a risoluzione della causa che determina la perdita peri valvolare.

 

Cosa fare se la perdita protesica fosse di incerta localizzazione?

Qualora si verificasse una perdita protesica e se ne volesse determinare la localizzazione (attorno/attraverso). La prima cosa da fare è il test della deglutizione con Provox Plug inserito nel lume protesico.

Il test della deglutizione prevede l’esecuzione della pulizia protesica Provox utilizzando il Provox Brush e il Provox Flush di fronte ad uno specchio e con lo stoma correttamente illuminato. In seguito alla pulizia, bisogna far bere al paziente un liquido contenente blu di metilene o latte o caffè in modo da avere la conferma visiva di un’eventuale perdita valvolare.

Se la perdita dovesse arrestarsi, significa che la perdita era intra valvolare. In tal caso va consigliato l’utilizzo di Provox Plug tutte le volte che il paziente ha bisogno di bere e/o mangiare e bisognerà procedere quanto prima alla sostituzione protesica.

Si consiglia l’utilizzo di una protesi Provox ActiValve se la protesi utilizzata ha generalmente breve durata (meno di 4-8 settimane per almeno 5 volte consecutive).

Se la perdita dovesse persistere, significa che la perdita era peri protesica. In tal caso bisognerà rimuovere il Provox Plug, controllare lunghezza protesica e se la protesi dovesse risultare troppo lunga, andrà sostituita con una più corta. Se la perdita dovesse ancora persistere, va consigliato l’utilizzo della Provox XtraFlange e/o della protesi fonatoria Provox Vega XtraSeal fino a risoluzione della causa che determina la perdita peri valvolare.

 

Cos’è il Provox Plug?

Il Provox Plug è un ausilio di primo soccorso, che consente di arrestare temporaneamente eventuali fuoriuscite di liquidi attraverso la protesi.

Nei casi in cui la sostituzione protesica non sia immediata, si può utilizzare il Plug per mangiare e bere, ma bisogna comunque ricordarsi di rivolgersi velocemente al proprio medico per cambiare la protesi.

Se, invece, la protesi dovesse perdere liquidi dai bordi esterni, ci si dovrà rivolgere quanto prima allo specialista otorinolaringoiatra di riferimento.

 

Cos’è Provox ActiValve?

Provox ActiValve è una protesi particolare, da utilizzare sempre e solo come sostituzione e mai come primo impianto, progettata per pazienti la cui protesi ha generalmente breve durata (meno di 4-8 settimane per almeno 5 volte consecutive) a causa di perdite precoci attraverso la protesi dovute a eccessiva proliferazione di candida a livello esofageo (flangia esofagea/sportellino valvolare), oppure in caso di pressione negativa nel tratto faringoesofageo durante la deglutizione e/o l’inspirazione. In questi casi tale tipo di protesi fonatoria assicura una maggior durata.

Provox ActiValve ha il corpo protesico e lo sportellino valvolare in fluoro plastica e due magneti, uno nello sportellino valvolare, l’altro nell’alloggiamento della valvola.

Mentre la fluoro plastica resiste alla colonizzazione micotica, i magneti resistono all’apertura accidentale della valvola durante deglutizione e/o l’inspirazione.

Per un buon funzionamento protesico sono necessari maggiore pressione di apertura iniziale necessaria a vincere la forza magnetica e minore pressione durante la fonazione.

La protesi è disponibile in 3 diverse versioni:

  • Light: consigliata in assenza di pressioni negative,
  • Strong: consigliata se si ipotizza la presenza di pressioni negative
  • XtraStrong: consigliata in presenza di forti pressioni negative. Raramente utilizzata.

 

Cos’è Provox Vega XtraSeal?

Provox Vega XtraSeal è una protesi particolare, da utilizzare sempre e solo come sostituzione e mai come primo impianto, progettata per pazienti con perdite intorno alla protesi vocale (leakage around).

Provox Vega XtraSeal è un dispositivo Provox Vega dotato di una flangia esofagea allargata aggiuntiva. La flangia aggiuntiva è angolata, sottile e flessibile ed è incollata al dispositivo Provox Vega sulla flangia esofagea, in prossimità del corpo valvolare. Tale struttura permette la completa adesione della flangia aggiuntiva alla parete esofagea anteriore, esattamente attorno alla puntura tracheo-esofagea incontinente/allargata, come fosse una ventosa.

Una volta inserita, Provox Vega XtraSeal permette al paziente che la sta utilizzando di riprendere a mangiare e bere senza più perdite peri protesiche e senza interrompere la riabilitazione fonatoria in atto.

È importante sapere che Provox Vega XtraSeal risolve il sintomo (perdita attorno alla protesi) e non la causa che ha generato l’allargamento della fistola. Per tale motivo, questa protesi particolare dovrebbe essere utilizzata momentaneamente o comunque fin tanto che il medico non abbia scoperto la causa e/o risolto permanentemente lo sfiancamento della fistola.

Per i casi gravi, Provox XtraSeal può essere combinata con Provox XtraFlange.

 

Si può tornare a parlare a mani libere una volta posizionata una protesi fonatoria?

Si, dopo un primo periodo di riabilitazione polmonare mediante l’utilizzo di un filtro XtraHME, il paziente laringectomizzato protesizzato potrà tornare a parlare a mani libere utilizzando il dispositivo Provox FlexiVoice.

Provox FlexiVoice è una valvola automatica che permette ai pazienti laringectomizzati portatori di protesi fonatoria di parlare lasciando libere le mani svolgendo allo stesso tempo la funzione di filtro scambiatore di calore ed umidità per la riabilitazione polmonare.

Utilizzando Provox FlexiVoice, inspirazione ed espirazione avvengono attraverso lo stoma e solo in caso di “espirazione forzata” la valvola si chiude permettendo il passaggio dell’aria attraverso la protesi vocale.

 

Come gestire una eventuale afonia post impianto protesico?

Sia dopo il posizionamento protesico con tecnica primaria, sia dopo il posizionamento protesico con tecnica secondaria il paziente può presentare afonia persistente, nonostante numerose sedute di riabilitazione logopedica. La causa più comune di tale sintomo è di solito una eccessiva contrazione dello sfintere faringoesofageo. Tale contrazione blocca la risalita di aria dalla protesi verso le strutture del vocal tract ed impedisce la vibrazione della mucosa dello stesso segmento. Una diagnosi accurata di questa contrazione può essere eseguita mediante video fluoroscopia in deglutizione e in fonazione. Una volta evidenziato il tratto soggetto ad ipertono, si può procedere all’esecuzione del Test del bagno del plesso, test che prevede l’iniezione di lidocaina con ago da insulina nella zona mediana del collo compresa tra tracheostoma e base lingua. Dopo circa 4 minuti dall’iniezione, il paziente dovrebbe iniziare a fonare. Poiché la lidocaina è un anestetico temporaneo, di solito entro un’ora scompaiono tutti i suoi effetti e torna definitivamente la contrazione. A questo punto si potrà optare per due diverse soluzioni definitive:

  • Iniezione di botox (ripetibile, anche se non prima di 3/4mesi dal trattamento precedente ) sotto guida elettromiografica
  • Miotomia secondaria

L’esecuzione di una buona miotomia primaria (durante la laringectomia totale), potrebbe evitare l’insorgenza di molte afonie post-operatorie.

 

Tutti i pazienti laringectomizzati sono candidati al posizionamento di una protesi fonatoria?

La selezione del paziente viene effettuata in base alla tipologia riabilitativa che si desidera attuare.

Per il recupero fonatorio attraverso protesi tracheo-esofagea, è opportuno applicare i seguenti criteri di selezione del paziente:

  • Motivazione alla comunicazione verbale
  • Buona funzionalità polmonare
  • Ottima coordinazione tra vista e arti superiori
  • Buona destrezza manuale
  • Funzione visiva sufficiente
  • Assenza di turbe della deglutizione
  • −             Dimensione e conformazione dello stoma adeguati

Dimensione e conformazione della stomia e trattamento radioterapico non sono criteri assoluti di esclusione, ma comportano una mirata valutazione e in molti casi ritardano soltanto di qualche mese il posizionamento protesico.

Qualora i suddetti parametri non dovessero sussistere, il paziente, comunque, può essere indirizzato a soluzioni alternative per il ripristino comunicativo-verbale.

Che differenza c’è tra la voce esofagea e la voce tracheo esofagea?

La voce del laringectomizzato dovrebbe rispondere a giudizio sul grado di intelligibilità e a requisiti e caratteristiche proprie alla voce fisiologica.

La voce esofagea e la voce tracheo-esofagea sono, ad oggi, le metodiche riabilitative più utilizzate in Italia.

La voce esofagea viene prodotta dalla modulazione di eruttazioni ritmiche di aria introdotta nell’esofago che funge da polmone vicariante. La neo-glottide si trova al confine tra ipofaringe ed esofago cervicale, tra sesta e settima vertebra cervicale. Sfrutta il tratto ipofaringeo che rimane invariato e che consente un buon timbro dovuto alle cavità di risonanza.

La voce protesica è prodotta dall’applicazione di una protesi in silicone all’interno di una fistola trocheo-esofagea creata chirurgicamente. Questa consente il passaggio in una sola direzione dell’aria espirata dai polmoni nell’esofago, la cui parte superiore sarà fatta vibrare per produrre la voce. La voce prodotta, se le strutture anatomiche delle cavità di risonanza non sono compromesse, avrà le stesse caratteristiche sovra segmentali di timbro, melodia e accento o ritmo con notevole intensità e chiarezza di comprensione.

Rimarranno presenti anche le alterazioni dell’articolazione come l’accento particolare di alcuni dialetti. Questo aspetto qualitativo della voce è importante nel far accettare più facilmente al paziente la nuova voce tracheo-esofagea che risulta del tutto simile a quella precedente all’intervento.

All’esame spettrografico la voce esofagea presenta segnale discontinuo dovuto alle frequenti interruzioni per il rifornimento che alterano l’intelligibilità dell’eloquio. Lo spettrogramma è caratterizzato da impulsi, che testimoniano una produzione interrotta e poco fluente.

I pazienti con voce protesica, inoltre presentano un TMF medio di circa 15’’ (simile al TMF fisiologico) contro un TMF di circa 2-3’’ nei pazienti con voce esofagea.

La voce tracheo-esofagea ha caratteristiche sovra segmentali di timbro, melodia, accento e ritmo molto simili a quelle della voce naturale con una notevole intensità e chiarezza di comprensione.

 

Quando può iniziare a fonare il paziente appena impiantato?

La riabilitazione inizia anche il giorno stesso dell’intervento nel caso di intervento chirurgico di inserimento protesico con tecnica secondaria; per quanto riguarda, invece, un intervento chirurgico di inserimento protesico con tecnica primaria, la riabilitazione inizia tra 7° e 14° giornata post intervento, una volta terminato il processo di cicatrizzazione.

 

Come può essere impostato il trattamento riabilitativo per ottenere una buona voce tracheo-esofagea?

Per ottenere un probabile successo riabilitativo, è necessario, in primis, che vi sia una piena collaborazione tra chirurgo, logopedista, infermieri e paziente.

Il trattamento inizia con un Counseling informativo durante il quale si provvederà alla raccolta di informazioni cliniche/storia del paziente, dati di rilevanza riabilitativa e grado di autonomia nella gestione della protesi.

Si richiede il consenso informato, si illustra la presumibile durata, frequenza e numero delle sedute di riabilitazione logopedica necessarie, l’impegno richiesto e gli obiettivi da raggiungere.

Si passa poi al Counseling prescrittivo durante il quale si illustrano protesi, ausili e loro funzionamento.

L’iter riabilitativo deve essere rivolto non solo a ridare una buona voce e una comunicazione efficace ma anche a realizzare un pronto ritorno alle attività precedenti (sociali e professionali).

Si è ora pronti per affrontare il Training riabilitativo specifico:

  • RILASSAMENTO MOTORIO (prassie buco-facciali + cingolo scapolare, detersione e stretching muscolare)
  • IMPOSTAZIONE RESPIRATORIA corretta (respirazione costo-diaframmatica)
  • COORDINAZIONE PNEUMO-FONICA (presa di coscienza e consapevolezza delle diverse fasi respiratorie + respirazione – chiusura stoma – fonazione, fino ad automatismo)
  • FONAZIONE (Vocalizzi continui e sonori: vocali prima isolate poi in successione, sillabe, ripetizione di parole semplici, denominazione di figure, parole in sequenze automatiche, parole concatenate, frasi, conversazione , canto)
  • ESERCIZI SPECIFICI: esercizi per l’intelligibilità dell’eloquio e per evitare il rumore di soffio dello stoma. Allenare a riconoscere le sensazioni propriocettive derivanti dalla vibrazione della mucosa.
  • FILTRI HME/RIABILITAZIONE POLMONARE (scelta del sistema di fissaggio, procedure di ancoraggio, coordinazione, utilizzo)
  • PROVOX FLEXIVOICE (regolazione – coordinazione – utilizzo)

 

  1. Come si utilizza Provox FlexiVoice?

Per poter parlare con Provox flexiVoice, il paziente laringectomizzato e protesizzato dovrà aver eseguito prima di tutto una buona riabilitazione polmonare con filtri xtraHME.

Una volta pronto, il paziente non deve far altro che unire la valvola allo specifico filtro HME (mettere il filtro su un piano d’appoggio con la parte libera verso l’alto e la parte raggiata verso il basso e incastrare la valvola nel filtro spingendo il dispositivo dall’alto verso il basso con il palmo della mano); inserire il dispositivo (filtro + valvola) sul sistema di fissaggio scelto e posizionato sullo stoma (disco adesivo – cannula – bottone); utilizzare il dispositivo – parlare; la sera, rompere il filtro utilizzando l’HME Removal Aid, quindi buttare via lo stesso filtro e procedere alla pulizia della valvola.

Sono disponibili tre diversi dispositivi (tutti presenti nella stessa confezione!), ognuno con una membrana interna di diversa resistenza. Bisogna scegliere la valvola giusta per parlare con la forza adeguata:

  • 1 puntino = membrana Leggera
  • 2 puntini = membrana Media
  • 3 puntini = membrana Forte

La valvola con membrana media è la scelta più comune.

Se con essa occorre troppo sforzo per parlare, è bene passare alla membrana leggera.

Se invece si chiude troppo facilmente, bisogna provare la membrana forte.

Durante l’esercizio potrebbe essere necessario l’utilizzo di una membrana più forte.

Sono previste 2 posizioni della valvola tracheostomica:

  • POSIZIONE ON: posizione di fonazione. Valvola aperta = si può respirare e parlare.
  • POSIZIONE OFF: posizione di respirazione. Valvola chiusa = si può respirare e non parlare. Ideale durante esercizi/sforzi fisici.

Sia in posizione off, sia in posizione on è possibile posizionare un dito o il pollice sull’apertura anteriore della valvola e parlare facendo attenzione a non premere troppo forte.

Quando si tossisce e la valvola è in posizione on, la membrana esce dal foro anteriore della stessa. Basta un click con un dito per rimetterla al suo posto e riprendere a parlare.

Posizionare l’Arco orizzontalmente e sopra l’apertura per consentire in questo modo e se necessario l’occlusione manuale e spingere la membrana indietro dopo la tosse